Não é nova a prática de compartilhar confidências com pessoas que se encontram a grandes distâncias - por cartas, por telefonemas - até mesmo com quem nunca se teve um contato pessoalmente. Casamentos eram muitas vezes decididos assim, e o movimento internacional dos "amigos da caneta" - os "pen-friends" - fomentava a escrita, a leitura e o contato entre cidadãos de diferentes países e até continentes, em língua materna ou estrangeira, através da troca de cartas entre pessoas que jamais se conheceriam, a depender das oportunidades convencionais.
Os livros não deixam de ser um modo de comunicação à distancia, não raro terapêutica, em especial os livros de sabedoria de vida e de "auto-ajuda"- aliás, a distancia geográfica e até temporal, pois as mensagens terapêuticas neles contidas atravessam não só fronteiras, países e continentes, como séculos e até milênios antes de encontrar nossa necessidade de conforto, sabedoria e de alternativas práticas. E o leitor tem a vivência, mesmo assim, que o autor se dirige a ele ou ela, pessoalmente, especificamente. E que a/o conhece tão bem!
A assim chamada terapia online tem estes mesmos elementos de distância física, da falta de contato pessoal, próximo. Mas não de distancia temporal: seu texto se escreve de fato para o paciente, junto com o paciente, ajustado para as necessidades, dificuldades e recursos específicos de cada paciente em seu momento, em seu contexto.
Como nos livros e nas cartas, pode faltar a ela, eventualmente, o apoio dos elementos visuais e sonoros da comunicação: a emissão e a percepção dos sinais visuais, como as expressões faciais, corporais, gestos, mímicas e até das vestimentas; e/ou dos sinais auditivos, como entonação, ritmo, timbre, chamados tecnicamente de prosódia, como por exemplo, o som do choro, até soluçante, ou do riso, e até da risada sonora. Também não é possível a comunicação cenestésica, por meio do toque, do abraço, nem é facil a expressão, na relação terapêutica online, de uma tendência à ou recurso da sedução erótica/sexual como forma típica de terminados/das pacientes de enfrentarem algumas de suas fontes mais importantes de angústias e desadaptação.
Duas são as principais questões legítimas a fragilizarem eventualmente a credibilidade na Psicoterapia Online:
1) Pode a falta dos elementos prosódicos e visuo-expressivos ferir de ineficácia a comunicação terapêutica? Terá o efeito de cegar o terapeuta/analista para importantes (ou importantíssimos) aspectos da comunicação, em especial aqueles sobre os quais o paciente "não tem controle consciente", ou seja, que próprio paciente desconhece, e que, através dos quais, deixa escapar segredos, acessáveis pelo terapeuta através da leitura destes sinais prosódicos ou visuo-expressivos? Estaria implicada na rarefação do intercâmbio de sinais não-verbais de comunicação, um prejuízo na expressão dos sentimentos e das emoções? Seria isto, se real, negativo para o tratamento, impedindo a plena comunicação, ou mesmo impedindo qualquer comunicação suficientemente útil do ponto de vista terapêutico? Como poderá, então, justificar seu trabalho, um analista cego para manifestações importantes das dificuldades do paciente?
2) Por outro lado, sem os elementos gestuais, prosódicos (voz) e cenestésicos da comunicação, é possível a produção de um vinculo emocional entre paciente e terapeuta, capaz de por em curso os aspectos relacionais necessários para a cura? Como garantir que um vinculo pobre, uma fraca aliança terapêutica ofereça as condições fundamentais para a cura? Como justificar remuneração mediante uma promessa terapêutica cujos meios insuficientes garantiriam, apriori, o fracasso da pretensão de contrapartida analítica, e das chances de um beneficio emocional ou comportamental?
Sobre estas questões legítimas, a literatura tem apresentado resultados de pesquisa, dados concretos, mostrando que a qualidade do vínculo e da aliança terapêutica tem muito menos importância para o sucesso do tratamento do que antes se pensou, tento na terapia online como na presencial; que a qualidade do vínculo e da aliança terapêutica nas terapias online é, mesmo assim, muito bom, comparável a dos encontros psicoterápicos face-a-face; e por fim, que, por mais que haja argumentos aparentemente razoáveis para que a terapia online não funcionasse, ela, entretanto, funciona e muito bem.
Postergo a apresentação das provas em favor da terapia online para apresentar ainda uma questão que considero ilegítima, porque desonesta, quando lançada seletivamente sobre as terapias online; e para indicar interesses pessoais conflitantes que tornam comumente os participantes do debate em torno de novas práticas psicoterápicas como movidos por interesses opostos aos da sociedade.
Refiro-me à exigência de "comprovação de sua eficácia", cuja suposta falta assaca-se apenas contra as novas tradições psicoterápicas. Considero-a enganosa, cínica, no sentido de não traduzir princípios ou convicções reais daquele que questiona, pois quando age em seu próprio interesse, levando adiante a tradição em psicoterapia à qual se vincula, claramente não se preocupa com as questões que assaca contra a nova tradição.
Exigem estranhos tipos e volumes de prova para justificar a nova prática clínica, mas as tradições a que se filiam, e que já existem e se praticam há muitas décadas, nunca se preocuparam em apresentar provas de eficácia tais quais as que ora exigem.
Estes grupos são cientes de seu telhado de vidro, mas escondem-no atrás de seu dedo auto-condescendente em riste, que traveste de honrado aquele que acusa - como se ligasse ele para a ética exigida.
A motivação para tal conduta discursiva poderia ser, em alguns casos, a disputa pelas oportunidades de trabalho, a tentativa de fazer parar quem por mérito segue em frente - em lugar de ter de correr atrás, atualizar-se, oferecer alternativas igualmente convenientes para a sociedade. Dispõe-se a restringir a liberdade de escolha dos pacientes, e forçá-los a escolhas mais restritas, de preferência apenas àquelas que incluem apenas os serviços oferecidos pelos proibidores - ou os grupos que representam. Doutro modo, bastariam-se em alertar à população com seus pensamentos críticos, "suportando" a liberdade da sociedade para julgar e escolher por si. Alegam que a sociedade é ingênua, precisa ser tutelada. Como se fossem incapazes, à mercê da curatela.
Existem na verdade diferentes formas de comprovação da ética que dá sustento a uma proposta clinica - a razão, o valor de face, o emprego de elementos comprovados ou acreditados em outras tradições clinicas consideradas aceitáveis, ou aprovadas por meio de processos considerados legítimos. O método estatístico aplicado a casos iguais, que é base do que é comumente exigido por psicólogos e médicos que representam as forças políticas hegemônicas é impraticável: 1º) por que não existem dos pacientes iguais; 2º) porque, se houvesse, não existiriam duas pessoas inseridas em contextos sociais, históricos, culturais e econômicos idênticos. O estudo quantitativo-estatístico de métodos de intervenção não é aplicável ou razoável quando os sujeitos estudados não são iguais aos sujeitos para os quais se pretende extrapolar as conclusões colhidas do estudo dos sujeitos experimentais.
Ou seja, a prova razoável e exigível de uma nova tradição clínica deve ser conceitual, argumentativa. Estas precedem até mesmo a eventual liberdade para testar a nova prática em grupos de pacientes com patologias específicas.
Independente disso, até que ponto pode-se considerar que a mera substituição do encontro fisicamente próximo entre terapeuta e paciente, caracterize uma “nova tradição em psicoterapia”? Nossa é a opinião que não é apropriada tal pretensão. Uma prática psicoterápica envolve uma teoria sobre como se forma e como se desfaz um sintoma, e a forma como se deve mobilizar o paciente para que ele alcance a superação da queixa que o fez buscar ajuda.
Estes elementos psicopatológicos e psicoterapêuticos não são substituídos tão somente por que, em lugar do encontro bipessoal ocorrer na mesma sala física – o consultório do psicoterapeuta – ele ocorra num ambiente virtual, cibernético. Na verdade, o diálogo, a investigação do sintoma, do seu contexto, das tentativas de enfrentamento do paciente, das tentativas de ajuda dos familiares e amigos, dos sucessos e dos fracassos, são relatados do mesmo modo – não importa se a conversa ocorre no consultório, pelo telefone ou pela internet. Ou seja, os componentes relevantes da comunicação terapêutica são essencialmente os mesmos!
Portanto, não há que se produzir nova prova de eficácia clínica, outra que não a da eficácia da comunicação e do vínculo terapêutico. Assim, na psicanálise online, os pressupostos seguem os mesmos, exceto pela dúvida quanto à comunicação e o vínculo necessários no processo psicanalítico; e do mesmo modo em relação a outras corrente, em especial, as terapias cognitivas e as comportamentais.
Os procedimentos terapêuticos são validados, portanto, de diferentes modos, de acordo com seus componentes constitutivos, e de acordo com as tradições profissionais que o sustentam e o questionam. E também de acordo com a urgência de seu emprego, a validade das alternativas e os motivos para confiança ou desconfiança. Considera-se ainda a in/existência de boas alternativas de ajuda mais convencionais, acessíveis e convenientes ao paciente, de acordo com sua própria opinião, e a existência de opção inovadora que obtém, por algum motivo sua preferência. Refere-se aqui aos elementos pragmáticos e às urgências em questão.
Quais seriam assim alguns elementos terapêuticos razoavelmente bem estabelecidos, e que sustentam igualmente a viabilidade, a conveniência e a relevância das abordagens online, no sentido de que não exigem meios de que as abordagens não disponham?
Sin e cols, da Universidade da California-Riverside, em 2009, confrontaram entre si os resultados de 51 estudos com um total de 4266 pessoas/tratamentos, encontraram prova quantitativa para o valor das intervenções dirigidas a cultivar nos pacientes atitudes, pensamentos e sentimentos positivos, com uma capacidade moderada de promover o bem-estar e reduzir a Depressão, variando no impacto terapêutico com as características da condição depressiva e do paciente. Isto pode ser totalmente ministrado via online sem qualquer perda qualitativa razoavelmente antecipável.
Em gênero e grau concordaram Farber e Doolin, da Universidade de Columbia, em Nova York, em estudo, publicado em 2011, em que compararam os resultados de 18 investigações com um total de 1067 sujeitos/tratamentos.
Leichsenring e cols, da Universidade de Giessin na Alemanha, confrontaram, em 2011, os achados de 10 estudos, com um total de 971 sujeitos/tratamentos, e encontraram evidência quantitativa para uma relação dose/efeito entre o numero de sessões e a melhora percebida nos pacientes. Tal igualmente pode ser aproveitado nas sessões online, e a restrição ao acesso visual, prosódico ou cenestésico não são em absoluto relevantes para o emprego deste recurso.
Bachelor, da Universidade de Laval, em Quebec, em 2011, estudando as impressões de 176 Clientes de Psicoterapia e de 133 Psicoterapeutas, encontrou que o resultado das terapias guardava uma pequena correlação com a visão de cientes e de seus terapeutas da qualidade da aliança terapêutica. Este surpreendente achado guarda relação com outro, independente, de McLeod, da Universidade da Comunidade de Virginia, EUA, confrontando 38 estudos, em que a relação entre a qualidade da aliança terapêutica e o resultado do tratamento com jovens foi muito baixo (14% ou 0,14). Para os que duvidam da qualidade do vínculo terapêutico online, aqui se vê que sua relevância para o sucesso terapêutico é, ao contrário do que se pensava, muito baixo. Se as terapias online rebaixam a qualidade, a força do vínculo terapêutico, por tanto, tal não deve impactar em sua eficácia, de acordo com este e outros estudos.
Desconhecendo os baixos resultados dos estudos acima, que só seriam publicados 3 e 5 anos depois, Knaevelsrud e Maercker do Centro para o Tratamento das Vitimas de Tortura, em Berlin, publicaram estudo, em 2006, que identificam os mesmos níveis de impacto da qualidade da aliança terapêutica sobre as medidas de resultados das psicoterapias online com pacientes que sofriam de desordens traumáticas - apesar de terem encontrado altos níveis nas medidas de qualidade da aliança terapêutica online. Logo, as terapias online não são sinônimo de fraco vínculo terapêutico. Veja-se o próximo estudo.
Em relação à equivalente qualidade da aliança terapêutica nas psicoterapias online e nas face-a-face presenciais, Germain e cols da Universidade de Quebec, em 2010, publicaram que encontraram níveis semelhantes e muito bons, nas duas formas, para terapias cognitivo-comportamentais.
Hartmann E cols, da Universidade de Freiburg, em 2011, publicaram estudo com 7550 observações colhidas de 769 pacientes ambulatoriais, hospital-dia e internados, e identificaram valor terapêutico nas lembranças, reflexões e tentativas de por em prática do que apreenderam no processo terapêutico, nas sessões psicoterápicas. Tais achados, a nosso ver, mais do que a aliança terapêutica, como querem os autores, caracterizam resultados intermediários do tratamento, além de valorizarem aspectos/procedimentos comportamentais voltados à ação pratica no cotidiano, plenamente exploráveis por quaisquer terapias de viés comportamental, mesmo as online.
Em relação a estudos com Psicoterapia online, encontramos em Button e cols, da Universidade de Bristol, que a Psicoterapia Cognitiva-Comportamental Administrada Online não só foi eficaz, como foi mais eficaz nos quadros de maior gravidade e, independentemente, igualmente mais eficaz, naqueles em que os pacientes se encontravam separados, divorciados, viúvos, ou seja, solitários. Estes fatores, entre outros, foram estudados porquê modificam igualmente o prognóstico dos tratamentos administrados face-a-face. Estes casos se caratacterizam justamente por gravidade e pior prognóstico nas terapias convencionais, e que parecem evoluírem melhor nas terapias online.
Como se viu, é razoável, aos que necessitam, que lancem mão da terapia online, quando possível. Não é razoável julgar-se que inexiste fundamento das práticas em terapia online. Não é razoável exigir-se prova em definitivo de eficácia: tal não existe: a prova em definitivo sempre será tão somente a da ineficácia!
O treinamento, a experiência e a sensibilidade são importantes para que um terapeuta lance mão dos vários meios que a informática e a internet disponibiliza para os tratamentos online, no benefício do tratamento. Mesmo assim, as terapias online são, como toda terapia, um processo artesanal, em que a melhor preparação científica do terapeuta e a melhor disposição para os procedimentos de cura de cada paciente se um unem a uma ótima relação, de honestidade e confiança, na obtenção dos melhores resultados possíveis – mas não mais do que isso. Nunca há promessa de cura, nem nas terapias online, nem nas terapias presenciais, nem em nenhum ramo da medicina. Apenas uma obrigação de bom senso, atualização e responsabilidade.
Dr. Sander Fridman
